كاربرد روشهاي خطاناپذيرسازي درشيوه هاي نوين توليد

دكتر حيدر اميران 
ten.henifas@csk

چكيده 
در حوزه فعاليتهاي كنترل كيفيت ، روشهاي عمده بازرسي را مي توان به سه گروه اصلي زير تقسيم كرد : 
1ـ بازرسي قضاوتي : در اين روش بازرسي ، ضايعات بعد از پايان فرآيند توليد، ازمحصولات / خدمات سالم جداسازي مي شوند. اين نوع بازرسيها از تحويل محصولات /خدمات معيوب به مشتري جلوگيري به عمل مي آورد، اما نمي تواند نرخ ضايعات شركت را كاهش بدهد. 
2ـ بازرسي اطلاعاتي : در اين روش بازرسي ، علل بروز ضايعات بررسي و از اطلاعات به دست آمده در بهسازي فرآيندهاي مربوطه به منظور كاهش نرخ خرابيها استفاده مي شود. 
3ـ بازرسي علي (تعيين منبع يا علت بروز ضايعات ): در اين حالت عيب يا نقص مثلابه علت بروز يك خطاي ساده اتفاق مي افتد. با علم به اين موضوع و از طريق اعمال بازرسي صددرصد بر روي منبع بروز ضايعات ، مي توان خطا را پيش از بوجود آمدن عيب برطرف و اصلاح كرد. لذا با اين روش مي توان به هدف <عيوب = صفر>DEFECTS = ZERO دست يافت . 

اساس كنترل فرآيند آماري در آمريكا توسعه پيدا كرده است . لازم به يادآوري است كه فعاليتهاي كنترل فرآيند آماري بر مبناي اين پيش فرض انجام مي شود كه امكان انجام بازرسي صددرصد محدود و زمانبر بوده و مي توان روشهاي بازرسي و نمونه برداريهاي آماري را جايگزين آن ساخت . 
اما، آمار و روشهاي آن واقع چيزي بيش از يك حدس و تخمين حرفه اي نيست . زيرادر اينگونه موارد هميشه بين آنچه كه طرح آماري مي گويد و آنچه كه در واقعيت وجوددارد تفاوتهايي به چشم مي خورد كه همانا وجود نوسان در سطح / نرخ عيوب / ضايعات است . با اين حال ، در سيستم كنترل كيفيت صفر، انجام بازرسي صددرصد از طريق استفاده 
از سيستم خطاناپذيرسازيMISTAKE-PROOFING ياPOKA-YOKEامكان پذير است . اين سيستم نگرشي است كم هزينه ، كه اجراي آن نيز مستلزم صرف تلاش اندكي است . كنترل فرآيند آماري ، صرف يك ابزار كنترل كيفي است و نمي تواند علت و منبع بروز عيوب راحذف كند. اين روش مدعي است كه بدون استفاده از نمودارهاي كنترل كيفيت ، نمي توان كيفيت را كنترل كرد. حال آنكه ، نمودارهاي كنترل ، فقط به حفظ نرخ تعيين شده / پذيرفته شده عيوب كمك مي كنند نه كاهش آنها تا حد صفر. از اين رو، بايد به روش كنترل كيفيت صفر (ياZOC) توسل جست . 

كنترل كيفيت صفر، از سه عنصر زير تشكيل شده است كه هر سه آنها شركتها رادرجهت حذف عيوب / ضايعات هدايت مي كنند : 
1ـ بررسي منبع يا علت بروز ضايعات ـ در اين روش ، بررسيهاي لازم بر روي عواملي صورت مي گيرد كه علت بروز خطاها هستند نه ميزان و نرخ عيوب / ضايعات به وجودآمده ;
2ـ بازرسي صددرصد ـ در اين حالت ، تجهيزات ارزان قيمت خطاناپذيرسازي براي بازرسي خودكار خطاها يا عيوب موجود در شرايط عملياتي مورد استفاده قرار مي گيرند;
3ـ اقدام فوري ـ در اين حالت ، بعد از بوجود آمدن خطا، بلافاصله عمليات و فعاليتهامتوقف مي شوند و تا زماني كه اشكال برطرف نشود، اجازه آغاز دوباره آنها داده نمي شود.

هر سه عنصر اصلي كنترل كيفيت صفر، درصورتي كه با دقت به كار گرفته شوند، باهم ، سيستمي را تشكيل مي دهند كه منجر به رسيدن به هدف "ضايعات = صفر"مي شوند. تجهيزات / وسايل خطاناپذيرسازي در اصل به عنوان ابزار بازرسي صددرصد،نقش مهمي را در سيستم كنترل كيفيت صفر ايفا مي كنند. نمونه هاي ارايه شده در اين مقاله از ميان نمونه هاي ساده و كم هزينه اي انتخاب شده اند كه همگي به حذف يا كاهش خطاهايي كمك كرده اند كه علت بروز آنها بوده اند. 
در اينجا مجدد بايد تاكيد شود كه خطاناپذيرسازي ، ابزاري براي نيل به كنترل كيفيت صفر است . كه براي استفاده بهينه از آن بايد به اجزاء سه گانه تشريح شده در فوق توجه كرد. اما بايد يادآوري كرد كه درجه اهميت اجزاء سه گانه روش خطاناپذيرسازي ، يكسان نيست . از اين رو مي توان وزن آنها را براساس درجه اهميتي كه در روش خطاناپذيرسازي دارند به ترتيب زير اعلام كرد: 
بررسي منبع يا علت بروز ضايعات 60 درصد 
بازرسي صددرصد(خطاناپذيرسازي )30 درصد
اقدام فوري 10 درصد 
همان طور كه در اين مقاله نيز ملاحظه خواهيد كرد، تعيين علت بروز ضايعات مهمترين قسمت اجراي روش خطاناپذيرسازي است . كه به همراه استفاده از دو قسمت ديگر امكان بهره برداري هرچه بهتر و بيشتر از امكانات اين روش را فراهم مي سازد.

از سوي ديگر، امروزه در اغلب شركتها و كارخانجات ايراني موضوع خود كنترلي (SELF-CONTROL) به شدت مدنظر قرار گرفته است . اما، به ويژگيها و ابعاد اين موضوع كمترتوجه شده است . در اين مقاله سعي شده يكي از روشهاي خود كنترلي پرداخته شود كه ازآن به عنوان روش خطاناپذيرسازي ياد مي شود.

1ـ مقدمه 
در يك فرهنگ كوچك لغات انگليسي كه براي كودكان دبستاني ژاپن منتشر شده ،جمله كوتاه زير خودنمايي مي كند : "انسان حيواني است فراموشكار. بنابراين بيش ازآنچه فراموش مي كنيد، بياموزيد." 
حقيقت آن است كه انسان فراموشكار بوده و استعداد عجيبي براي خطا كردن دارد.به طوري كه اغلب ما، افراد را به خاطر خطاهايي كه مرتكب شده اند سرزنش كرده و آنها رااز اين كار باز مي داريم . اما، سرزنش كردن ، به خصوص در محيط كار، نه تنها موجب دلسرد شدن كارگران / كاركنان و كاهش انگيزه آنها مي شود، بلكه به حل مسئله نيز كمك نمي كند. از اين رو خطاناپذيرسازي روشي براي پيشگيري و اجتناب از خطاهاي ساده انساني در محيط كار است .

2ـ خطاناپذيرسازي چيست ؟ 
گرچه مفهوم خطاناپذيرسازي طي مدت طولاني به اشكال مختلف به كار مي رفته است ، اما براي اولين بار يك مهندس ژاپني به نام شيگئو شينگSHIGEO SHINGO ازاين ايده به عنوان روشي موثر براي نيل به ضايعات صفر و دستيابي به هدف حذف بازرسيهاي كنترل كيفيت استفاده كرد. روشهايي را كه شينگو ابداع كرد به روشهاي خطاناپذيرسازي معروف شده اند. توجه داشته باشيد كه اين عنوان مي تواند براي خيلي ازكاركنان ثقيل باشد، اما شينگو، در نهايت ، عبارت خطاناپذيرسازي يا محافظت در برابرخطا ياPOKA-YOKE را براي آن برگزيد. هدف اصلي خطاناپذيرسازي ، توجه به هوش وخلاقيت كاركنان و بهره گيري از آن براي حذف خطاهاست . زيرا با حذف وظايف وكارهاي تكراري كه بايد با استفاده از حافظه يا احتياط انسان انجام شود، خطاناپذيرسازي مي تواند وقت و فكر كاركنان را به سمت انجام فعاليتهاي خلاق سوق بدهد كه ارزش افزوده بيشتري دارند.

3ـ انواع تجهيزات خطاناپذيرسازي 
در اين مقاله ، خطاناپذيرسازي به منظور معرفي روشهاي مناسب براي بهبود عملكردكاركنان در يك محيط توليدي مورد استفاده قرار گرفته و تشريح شده است . بدين منظور،يك يا بيشتر قسمتهاي اصلي سيستم كنترل كيفيت صفر يا خطاناپذيرسازي به شرح زيرمورد استفاده قرار گرفته است . 

1ـ تعيين منبع يا علت بروز ضايعات به منظور شناسايي دليل بروز خطاها، پيش از آنكه موجب به وجود آمدن عيوب بشوند. مثال بارز در اين زمينه پين اضافي تعبيه شده روي يك دستگاه به منظور جلوگيري از اشتباه بسته شدن قطعه كار است . 
2ـ بازرسي صددرصد قطعات با استفاده از يك تجهيز حساس ارزان قيمت مثل سوئيچ هاي كنترل كننده . 
3ـ اقدام فوري براي متوقف كردن عمليات هنگام مشاهده خطا. مثل نصب مدار قطع كننده اي كه به طور خودكار ماشين را متوقف مي كند. 
بله ، روش اول يعني پيشگيري از بروز عيوب روشي موثر است ، اما تجهيزات لازم براي پيشگيري از عيوب و توقف فوري كار نيز بخش مهمي در فرآيند كاهش عيوب به شمار مي روند. كاربردهاي فراوان اين تجهيزات در صفحات بعدي نشان داده شده است . 
معمولا از آنها به عنوان تغييرات طراحي ياد مي كنيم . تغييراتي كه معمولا فراتر ازماشين و فرآيند موجب اصلاح خود محصول نيز مي شوند. بسياري از اين نمونه ها خيلي ساده هستند. مثل حذف سوراخهاي غيرضروري در بورد يك مدار كه با هدف كاهش خطا، در نصب سيستم رابط انجام مي شود. از اين رو در بسياري از شركتها هنوزمسئوليتهاي واحد طراحي به طور سنتي مربوط به انجام فعاليتهاي مهندسي و طراحي است . گرچه اين واحدها عموم عوامل توليدي را در فعاليتهاي خود درنظر مي گيرند، امااغلب خيلي از محصولات / خدمات امروزي بايد مراحل اصلاح و طراحي مجدد رابگذرانند، تا اصلاحات ضروري براي رفع اشكالات مشاهده شده در آنها اعمال شود. به منظور اجراي اهداف روش خطاناپذيرسازي ، فرآيند اصلاح طراحي بايد با تجارب توليدي و كاري كاركنان هماهنگ و سازگار باشد. زيرا ايشان در بهترين موقعيت براي كشف آن دسته از اشكالات ناشي از طراحي قرار دارند كه موجب پديد آمدن مشكلات مي شوند، بدون آنكه ارزش افزوده اي را براي سازمان به همراه داشته باشند. 

به خاطر داشته باشيد براي بهره گيري از امتيازات و مزاياي روش خطاناپذيرسازي لزوم به يك كارخانه يا تاسيسات خودكار نياز نداريد. تجهيزات خطاناپذيرساز مي توانندساده و به ارزاني تعبيه شده براي يك قيدJIG يا يك سوئيچ كنترل كننده براي ارسال سيگنال هاي مربوط به تعيين درست قرار گرفتن يا نگرفتن قطعه كار باشد. برخي ديگر ازاين تجهيزات مثل ظروفي كه با رنگ كدبندي شده اند، به كاركنان كمك مي كنند تا وظايف و مسئوليتهاي خود را به درستي انجام بدهند. استفاده از ساير تجهيزات ، مثل كنتور)شمارنده (، يا يك زنگ اخبار براي اعلام عيب ، مستلزم حضور كارگري است كه باشنيدن رنگ ، اقدامات لازم را براي رفع عيب انجام دهد. اگر بخواهيم دقيق صحبت كنيم ،مورد آخري كه از آن اسم برديم ، كاملا در طبقه بندي روشهاي خطاناپذيرسازي نمي گنجد،زيرا اثربخشي آن به عكس العمل داوطلبانه كارگر وابسته است . وقتي كاركنان به بهبودمحصول و فرآيند تشويق مي شوند، چنين تجهيزات سودمندي مي تواند تا حد قابل توجهي تعداد خطاها را كاهش داده و آنها را در كنترل درآورد. 
مسئوليت موفقيت برنامه هاي "عيوب صفر" در نهايت به مديريت شركت بستگي دارد. به طوري كه مديريت شركت خود بايد داراي آرمان كيفيتي بوده و شركت را درجهت نيل به آن هدايت كند. به علاوه ايشان بايد سازماندهي و محيط سازماني مناسبي رابه وجود آورد كه با استفاده از آن تمامي كاركنان شركت آرمان كيفيت خواهي شركت راآرمان خود بدانند. اين به معني فراهم آوردن زمان و منابع لازم براي گروههاي كاري به منظور تجزيه و تحليل مسايل و مشكلات است . حمايت مديريت ، يعني ايجاد و نهادينه كردن سيستم دريافت و اجراي پيشنهادها براي تشويق كاركنان به منظور حل مسايلي است كه موجب بروز ضايعات مي شوند.

اجراي سيستم فوق در كليه سطوح سازماني ، يعني توجه و احترام قايل شدن براي تجربه كاركناني كه در شركت كار مي كنند و شرايطي را به وجود مي آورند كه طي آن مي توانند با تكيه بر دانش و همه موارد پيش گفته ، فضاي مناسب كاري را حفظ كرده و باحذف اتلافهاي غيرضروري موجبات سودآوري شركت را فراهم آورند. 

4ـ ويژگيهاي يك شركت موفق 
خطاهاي غيرعمدي موجب اضافه شدن حجم كار و دوباره كاري مي شوند. 
براي حفظ بقا سازمان در شرايط توليد رقابتي امروز، شركتها بايد با شدت تمام در پي رعايت و اجراي استانداردها باشند. در اين شرايط، از يك طرف مشتريان بايد از همه جنبه هاي اساسي يك محصول و خدمات راضي باشند، و از طرف ديگر، شركتها بايد درپي تامين رضايت و حمايت از كاركنان خود باشند. در يك كارخانه مدرن و موفق روابطزير برقرار است : 

 

1-4ـ آيا شما مشتري مدار هستيد ؟ 
توليد كننده اي كه محصولات / خدمات خود را با هدف جلب رضايت مشتري توليدمي كند شركت يا توليد كننده "مشتري مدار"  (CUSTOMER DRIVEN) يا "شركت برون گرا" (OUTSIDE-IN) ناميده مي شود. ازسوي ديگر، شركتي كه محصولات / خدمات خود را بدون توجه به اين موضوع توليدمي كند، كارخانه اي "محصول مدار"(PRODUCT DRIVEN) يا "شركت درون گرا"(INSIDE-OUT) گويند. در شرايط اقتصاد رقابتي امروز، شركتها بايد براي دستيابي به موفقيت ، مشتري مداري را سرلوحه فعاليتهاي خود قرار بدهند. راستي ، شركت شمامشتري مدار است يا محصول مدار؟

2-4ـ همه چيز در مورد ضايعات 
1ـ2ـ4ـ آيا بروز خطاها اجتناب ناپذير است ؟ در يك بررسي كلي در سطح سازمانها وشركتها مشخص مي شود كه دو نگرش براي مواجهه با خطاها وجود دارد : 
نگرش اول : خطاها اجتناب ناپذير هستند !
افراد هميشه خطا مي كنند، پس ما بايد بروز خطاها را طبيعي بدانيم ، ما افرادي را كه مرتكب خطا مي شوند سرزنش مي كنيم . باوجود اين طرز تلقي ، احتمالا خطاهاي زيادي در مراحل توليد خواهيم داشت . اين خطاها را بايد فقط در مراحل بازرسي نهايي و يا درشرايط خيلي بدتر، از طريق مشتري شناسايي و كشف كرد. 

نگرش دوم : خطاها را مي توان حذف كرد !
هر نوع خطايي را كه افراد مرتكب مي شوند، مي توان كاهش داده و يا حذف كرد. اگراز طريق آموزشهاي مناسب و نيز اجراي يك سيستم توليدي مناسب ، بر مبناي اين اصل كه خطاها هميشه قابل پيشگيري هستند از كاركنان حمايت شود، آنها حتم مرتكب خطاي كمتري مي شوند. 

2ـ2ـ4ـ آيا بازرسي از طريق نمونه برداري واقع بهترين روش است ؟
يكي از روشهاي پيشگيري از خطاها، بازرسي است . در اين مورد دو نوع اصلي ازبازرسيها را مي توان مدنظر قرار داد. 
بازرسي به روش نمونه برداري 
مديران بعضي از كارخانجات مي گويند كه "اگر بخواهيم همه محصولات /خدماتمان را بازرسي كنيم ، تمام وقت ما را مي گيرد. لذا از آنجا كه تعداد ضايعات اندك است ، از اينرو نمونه برداري هنوز عملي ترين روش براي بازرسي است . ما سعي مي كنيم سطح كيفيت محصولات / خدماتمان را در سطح متوسط 0/1 درصد حفظ كنيم ." البته معني اين حرف يعني آنكه ممكن است در يكصد عدد محصولي كه مشتري تحويل مي گيرد، يك خطا مشاهده شود. آيا اين رضايت بخش است ؟ 
بازرسي صددرصد بهترين روش است !

در كارخانجات برتر، گرايش و طرز تلقي از بازرسي را مي توان به صورت زير تشريح كرد. "ما نمي خواهيم حتي يك عيب در محصولات / خدماتمان داشته باشيم ! ما توليد راطوري سازماندهي كرده ايم كه بتوانيم 100% محصولات / خدماتمان را به آساني بازرسي كنيم . اين بهترين روش است ." 
امروزه ، حتي يك محصول معيوب نيز براي سلب اعتماد مشتري از شركت ، كافي است . براي حفظ شرايط رقابتي ، شركت بايد محصولات / خدمات خود را بدون نقص درنرخهاي ده ها و صدها هزار توليد و عرضه كند. بهترين روش براي نيل به اين مهم آن است كه توليد با هدف بازرسي 100% محصولات / خدمات سازماندهي شود.

3ـ2ـ4ـ كاربر، بهترين بازرس است 
هيچ كس مايل نيست اشتباه كند. اما از آنجا كه ما در هنگام كاركردن مشغول مي شويم ، ممكن است ناخودآگاه موجب بوجود آمدن ضايعات بشويم . ما معمولا فكرمي كنيم كه كارمان را درست انجام مي دهيم ، حتي اگر قطعه اي را اشتباه بگذاريم يا اينكه اشتباه محل ديگري از قطعه را سوراخ كنيم . اما سئوال اينجاست كه چگونه مي توان اين خطاها را پيش از آنكه موجب توليد محصولات / خدمات معيوب شوند، شناسايي وحذف كرد؟ 

پيدا كردن ضايعات در حين فرآيند 
ما اغلب انتظار نداريم با عيبي مواجه شويم ، اما اگر محصولي با كاربرد معيني كه براي آن تعريف شده مطابقت نداشته باشد، آن را معيوب مي ناميم . در اين ارتباط، كاربران و كارگران / كاركنان براي شناسايي و كشف اين ضايعات مناسب تر از سايرين هستند. 
از آنجا كه در مراحل متوالي تعيين شده براي توليد محصولات / خدمات يا ارايه خدمات زنجيره اي از مشتريان وجود دارد، ايشان براي كشف عيوب موجود در آنها واجدصلاحيت هستند. اگر محصولات / خدمات بطور پيوسته توليد بشوند، هر محصول ياقطعه به مرحله بعدي فرستاده مي شود، تا با تكميل آنها محصول نهايي توليد شود. و درهمين مراحل است كه مي توان خطاها را به آساني تشخيص داد. 

4ـ2ـ4ـ راهبردهاي سه گانه براي ضايعات صفر 
الف ) محصولات / خدماتي كه نيازي به آنها نيست توليد نكنيد. 
محصولات / خدماتي را كه نيازي به آنها نيست نسازيد. هميشه محصولات /خدماتي كه توليد و انبار مي شوند، امكان بروز ضايعات را افزايش مي دهند. از اينرو،اصل "درست به موقع " را رعايت كرده و تنها محصولات / خدمات / اقلامي را بسازيد كه به آنها در زمان معين و تعداد / مقدار معين نياز داريد. با رعايت اين موضوع صدمات ونواقص تا حدقابل توجهي كاهش مي يابد. 

ب ) كاربران بهترين كارشناس براي پيدا كردن ضايعات هستند. 
از اينرو، تعبيه نقاط كنترل و نظارت در فرآيند توليد براي حصول اطمينان از اين موضوع مهم است كه محصول را مي توان درصورت نياز كنترل كرد. كيفيت محصول رامي توان از طريق اجراي كامل خطاناپذيرسازي ، اتوماسيون و استانداردسازي كار نهادينه كرد. 
ج ) اگر قطعه اي را نتوان بلافاصله بعد از توليد به كار برد، اطمينان حاصل كنيد كه مي توان آن را در اسرع وقت و در حين توليد مورد استفاده قرار داد. 

5ـ2ـ4ـ خطاها انواع مختلفي دارند 
تقريب همه ضايعات به علت خطاهاي انساني اتفاق مي افتد. از اينرو، مي توان انواع خطاهاي انساني را به ده گروه تقسيم كرد : 
1ـ فراموشي : گاهي اوقات ما وقتي كه نمي توانيم فكر خود را متمركز كنيم دچار خطامي شويم . به عنوان مثال ، رئيس يك ايستگاه فراموش مي كند كه درب ورودي را ببندد. راه حل : تغيير نوبتي اپراتور يا كنترل بسته بودن درب در فواصل منظم . 
2ـ خطاهاي مربوط به اشتباه فهميدن : ما گاهي اوقات پيش از درك كامل شرايط پيش آمده ، دچار نتيجه گيري اشتباه مي شويم . به عنوان مثال ، فردي كه از خودرو اتوماتيك استفاده نكرده است ، فكر مي كندكه ترمزاين خودرو، كلاچ آن است . راه حل : آموزش ،كنترل منظم و استانداردسازي روشهاي انجام كار. 

3ـ خطاهاي موجود در شناسايي : گاهي اوقات ، به علت آنكه خيلي به يك شيئي نزديك و يا خيلي از آن دور قرار گرفته ايم در قضاوتهاي خود دچار اشتباه مي شويم . مثلا ممكن است قطر يك قطعه را كه 5mm است اشتباه 6mmببينيم .
راه حل : آموزش ، مراقبت و احتياط. 
4ـ خطاهاي بوجود آمده توسط تازه كاران : گاهي اوقات به علت نداشتن تجربه مرتكب خطا مي شويم . مثلا كارگر كم تجربه اي را درنظر بگيريد كه با كار آشنايي نداشته يا فقطبطور خيلي سطحي از آن اطلاع دارد. 
راه حل : افزايش مهارت و استانداردسازي كار. 
5ـ خطاهاي خودسرانه : گاهي اوقات خطاها به اين علت به وجود مي آيند كه ما تحت شرايطي خاص تصميم مي گيريم كه به قوانين تعيين شده بي توجهي كنيم . به عنوان مثال ،سر چهار راه ، از چراغ قرمز عبور مي كنيم چون روبرو، خودرويي مشاهده نمي شود. راه حل : آموزشهاي اوليه و افزايش تجربه . 

6ـ خطاهاي غيرعمدي : گاهي اوقات كم حافظه شده و مرتكب خطاهايي مي شويم ،بدون آنكه از دليل به وجود آمدن آنها اطلاع داشته باشيم . به عنوان مثال ، بعضي ازافرادبدون توجه به روشن بودن چراغ قرمزاز چهارراه عبورمي كنند.راه حل : هوشياري ،نظم و استانداردسازي كار. 
7ـ خطاهاي مربوط به كندي در عكس العمل : گاهي اوقات به علت تاخير در قضاوت وعكس العمل ، دچار خطا مي شويم . مثلا فردي كه درحال آموزش رانندگي است دير پاي خود را روي ترمز مي گذارد. راه حل : افزايش مهارت و استانداردسازي كار. 
8ـ خطاهاي مربوط به فقدان استانداردها : برخي خطاها زماني پيش مي آيند كه استانداردهاي كاري يا دستورالعملهاي مناسبي وجود ندارد. مثلا يك كارگر ممكن است اندازه گيري يك كميت مشخص را اشتباه انجام بدهد. راه حل : استانداردسازي كار وتهيه و تدوين دستورالعملهاي كاري . 
9ـ خطاهاي شانسي : گاهي اوقات خطاها زماني اتفاق مي افتند كه تجهيزات با شرايطي متفاوت از آنچه كه مورد انتظار است كار مي كنند. مثلا از كارافتادگي بدون اعلام خطر. راه حل : نگهداري و تعميرات جامع پيشگيرانه و استانداردسازي كار.
10ـ خطاهاي عمدي : برخي افراد عمد دچار خطا مي شوند. نمونه هاي مربوط به اين مورد عبارتند از خرابكاري . راه حل : آموزش اصولي و برقراري نظم و ترتيب . 
خطاها به دلايل متعدد اتفاق مي افتند. اما تقريب همه آنها قابل پيشگيري هستند. مشروطبه آنكه همه ما با استفاده از روشهاي خطاناپذيرسازي و راه حلهاي معرفي شده در بالا،وقت كافي را براي شناسايي زمان و چگونگي رخ دادن و تعيين مراحل پيشگيري از آنهاتخصيص بدهيم . 

6ـ2ـ4ـ انواع ضايعات : انواع ضايعاتي كه به دليل خطاهاي انساني رخ مي دهند چيست ؟ 
نمونه : سطوح برشكاري شده از پليسه پوشيده شده است . 
علت : بعضي از كارگران / كاركنان ابزار برشي را به موقع تعويض نكرده اند. 
نمونه : بد كار كردن ماشين آلات موجب معيوب شدن قطعات شده است . 
علت : بازرسي منظم ماشين آلات انجام نشده است . 
نمونه : تكرار خطاها موجب معيوب شدن قطعات شده است . 
علت : بعضي از كارگران / كاركنان قطعه اي از يك نوع را با نوع ديگر اشتباه گرفته اند. 

7ـ2ـ4ـ عناصر پنجگانه توليد: هر روز كارهاي مشخصي در يك كارخانه توليدي و يا يك سازمان با هدف توليد محصولات / خدمات مورد نياز مشتريان انجام مي شود. در اين ارتباط چنانچه فعاليتهاي روزانه را در يك كارخانه به جزئيات مربوط به آن تقسيم كنيم باواقعيت زير مواجه مي شويم : 
دستورالعملهاي كاري )اطلاعات (، قطعات و مواد )مواد(، تهيه و روي / داخل ماشين آلات و تجهيزات )ماشين آلات ( قرار داده شده و كارگران / كاركنان )نيروي انساني (محصولات / خدمات را برطبق روش اجرايي استاندارد )روش ( توليد مي كنند. 
پس اين عناصر پنجگانه تعيين كننده آن است كه آيا يك محصول درست ساخته مي شود يا نه . توليد بدون نقص محصولات / خدمات ، از طريق اعمال كنترلهاي لازم برروي هر يك از اين عناصر قابل تامين و تضمين است . 

8ـ2ـ4ـ منبع بروز ضايعات چيست ؟: بروز ضايعات دلايل متعددي دارد كه مي توان آنهاراطبق آنچه كه ذيلا آمده به ترتيب اهميت دسته بندي كرد :
1 ـ حذف فرآيندها; 2 ـ خطاهاي فرآيندي ;
3 ـ خطاهاي مربوط به تنظيم قطعه كار; 4 ـ اشتباه شدن قطعات با هم ; 5 ـ قطعات اشتباه ;
6 ـ كار بر روي قطعات اشتباه 7 ـ انجام عمليات اشتباه ; 8 ـ خطاي تنظيم ; 9 ـ عدم تنظيم درست دستگاه ; 10 ـ عدم تنظيم يا آماده نبودن ابزار و قيد و بستها 
چه ارتباطي بين اين ضايعات و خطاهايي وجود دارد كه افراد مرتكب مي شوند؟ اين موضوع در جدول شماره يك نشان داده شده است . 

5ـ همه چيز درباره خطاناپذيرسازي 
1ـ5ـ آشنايي با پنج روش برتر خطاناپذيرسازي : خطاهاي انساني معمولا غيرعمدي هستند. تجهيزات خطاناپذيرسازي براي پيشگيري از ضايعات ، حتي وقتي كه خطاهاي غيرعمدي اتفاق مي افتد كاربرد دارند. 
خطاناپذيرسازي به نهادينه شدن كيفيت در فرآيندهاي توليد كمك مي كند. در اين قسمت ، پنچ نمونه از روشهاي خطاناپذيرسازي براي تشخيص يا پيشگيري از ضايعاتي ارائه شده است كه به علت خطاهاي انساني اتفاق مي افتد.

2ـ5ـ وظايف اصلي خطاناپذيرسازي :
ضايعات در يك يا دو حالت اتفاق مي افتد : يا قطعه معيوب توليد شده يا درحال توليدشدن است . در چنين شرايطي ، خطاناپذيرسازي سه وظيفه اصلي زير را در مواجهه باضايعات به عهده دارد. اين سه وظيفه عبارتست از : توقف ، كنترل و اعلام خطا. تشخيص اينكه عيبي درحال رخ دادن است را اصطلاح پيش بينيPREDICTION مي نامند.

3ـ5ـ توصيه هايي در زمينه خطاناپذيرسازي : 
الف ) اقلام را با استفاده از مشخصات آنها شناسايي كنيد 

روش شناسايي اقلام .......

 
ب ) انحراف از روشهاي اجرايي يا فرآيندهاي حذف شده را مشخص كنيد. براي اينكارمي توان از دو روش زير استفاده كرد : 

ج ) انحراف از مقادير ثابت را تعيين كنيد. براي اينكار مثلا مي توان از روشهاي زير استفاده كرد : 

4ـ5ـ شناسايي و انتخاب تجهيزات مورد استفاده در خطاناپذيرسازي تعدادبسيار زيادي از تجهيزات را مي توان براي شناسايي خطاها و ضايعات مورد استفاده قرارداد. آشكار كننده هاي مورد استفاده براي خطاناپذيرسازي را مي توان به دو دسته تقسيم كرد. آنهايي كه با قطعه تماس دارند و آنهايي كه با قطعه تماس ندارند. 
تجهيزاتي كه با قطعه تماس دارند 
ميكروسوئيچ ها و سوئيچ هاي كنترل كننده LIMIT SWITCHES اغلب به عنوان تجهيزات آشكار كننده در روش خطاناپذيرسازي مورد استفاده قرار مي گيرند. اين تجهيزات وجود اقلامي مثل قطعه كار، قالب ، يا ابزار برشي را شناسايي كرده و خيلي انعطاف پذير هستند. مثلا سوئيچ هاي كنترل كننده را مي توان به منظور حصول اطمينان ازعدم آغاز توليد تا زماني كه قطعه كار در موضع درست قرار نگرفته ، مورد استفاده قرار داد.به علاوه از اين تجهيزات مي توان براي متوقف كردن فرآيند در شرايطي استفاده كرد كه قطعه كار شكل نادرستي پيدا كرده باشد.

در اين مورد تجهيزات آشكار كننده فراواني وجود دارند كه از راه تماس با قطعه عمل مي كنند و در روشهاي خطاناپذيرسازي مورد استفاده قرار مي گيرند. مثل سوئيچ هاي نصب شده در مجاورت محل قرار گرفتن قطعه كار PROXIMITY SWITCHES ،حساسه هاي موضعي POSITIONING SENSORS، حساسه هاي جابجا كننده DISPLACEMENT SENSORS، حساسه هاي انتقال فلز و انواع متنوعي از تجهيزات مكانيكي . 
تجهيزاتي كه با قطعه تماس ندارند 
سوئيچ هاي فتوالكتريك را مي توان برحسب نياز، براي انجام عملياتي مثل مات كردن OPAQUE، روشن كردن TRANSLUCENT و مشخص كردن اشياء مورد استفاده قرار داد. اين سوئيچ ها در دو نوع آشكار كننده ساخته شده اند. در نوع اول اين سوئيچ ها كه كار انتقال امواج را انجام مي دهند، دو قطعه به كار رفته كه قطعه اول براي ارسال پرتو نورو قطعه ديگر براي دريافت انعكاس نور به دست آمده از قطعه كار، مورد استفاده قرارمي گيرد. اين سوئيچ ها به طور خودكار روشن مي شوند. نوع انعكاسي سوئيچ هاي فتوالكتريك ، به نور منعكس شده از يك شيئي واكنش نشان داده و وجود آن را تشخيص مي دهند. 

5ـ5ـ نمونه هايي از روشهاي خطاناپذيرسازي : در اين قسمت براي درك هرچه بيشتر موضوع نمونه هايي از روشهاي خطاناپذيرسازي ارائه شده است : 

اشتباه شدن قطعات با هم

خطا در تنظيم قطعه كار 

استفاده از قطعات اشتباه 

6ـ دستيابي به ضايعات صفر از طريق خطاناپذيرسازي : 1ـ6ـ اصول هشتگانه بهبودهاي اساسي براي خطاناپذيرسازي و ضايعات صفر: در زير توصيه هايي در قالب اصول هشتگانه لازم براي اجراي روشهاي خطاناپذيرسازي معرفي شده است . 
الف ) نهادينه كردن كيفيت در فرآيندها 
امكان توليد قطعات معيوب را حتي اگر بروز خطا حتمي باشد، از بين ببريد. اين نگرش يعني بازرسي 100% كه با استفاده از تعبيه حفاظهاي خطاناپذيرسازي بر روي جيگ ها و فرآيندها به دست مي آيد. 
ب ) همه خطاهاي سهوي و عيوب را مي توان از بين برد 
ما بايد بپذيريم كه خطاها اجتناب ناپذير نيستند. وقتي در اين زمينه عزم راسخي وجود داشته باشد، به اتكاء آن مي توان روشي را براي حذف همه خطاها پيدا كرد. 

ج ) همين حالا جلو ادامه خطاها را گرفته و انجام درست كارها را آغاز كنيد 
همه بهانه ها را كه با جملاتي مشابه جمله زير ادا مي شوند كنار بگذاريد : 
<من مي دانم اين كار درست نيست اما ...> 

د) بهانه نگيريد، فكر كنيد كه چطور مي توانيد كارها را درست انجام بدهيد 
به جاي بهانه جويي ، بيائيد در اين مورد كه چگونه مي توان كارها را درست انجام دادفكر كنيد. 
ه) يك شانس 60% براي موفقيت كافي است ـ همين الان نظر خود را اجرا كنيد! 
در بهبود امور، پيش از اتخاذ اقدامات اصلاحي حتم نبايد بي عيب بود. در اين موردعلتها را تجزيه و تحليل كرده و به دنبال راه حلها باشيد. اگر راه حل شما بيش از 50%احتمال موفقيت دارد، سريع آن را اجرا كنيد. شما مي توانيد راه حل خود را تغيير داده و يااصلاحات لازم را براساس نتايج به دست آمده از اجراي درست آن ، اعمال كنيد. 
و) مي توان خطاها و نواقص را هنگامي كه همه با هم براي حذف آنها همكاري كنند، تا حدصفر كاهش داد: خطا و نقص صفر را مي توان حتي از طريق يك فرد به دست آورد. اماهمكاري جمعي افرادي كه در يك شركت كار مي كنند، براي حذف اين خطاها مهم است . 

ز) كار گروهي به كار جمعي ارجحيت دارد: استفاده از روش توفان ذهني توسط يك نفرروشي مهم و كارساز است ، اما خرد و خلاقيتي كه بواسطه تلاش ده نفر براي حل مسايل و مشكلات به دست مي آيد، ارزشمندتر است . كار گروهي كليد اثربخشي افكاراصلاح طلبانه است . 
ح ) در جستجوي علل واقعي برآئيد. در اين مورد از روش W5 و H1 استفاده كنيد 
وقتي خطايي اتفاق مي افتد، حضور تعداد زيادي از بازرسان براي بررسي آن لازم نيست . به جاي اين كار، بهتر است ريشه مشكل با هدف حصول اطمينان از اينكه كليه جوانب در راه حل اتخاذ شده درنظر گرفته شده و موضوع به طور سطحي بررسي نشده است ، مورد توجه قرار گيرد. بدين منظور بهتر است در مواجهه با مسايل و مشكلات درپي پاسخ به سئوالات زير برآئيد : 
ـ چرا (WHY) عيب اتفاق مي افتد؟ و براي پاسخ دادن به آن مجدد بپرسيد چرا؟ 

هرگز با عللي كه به راحتي به ذهن خطور مي كنند راضي نشويد. حداقل پنج بار سئوال رابا خود تكرار كنيد تا بدين ترتيب به ريشه مسايل پي ببريد. تنها بعد از انجام اين توصيه هامجدد از خود بپرسيد ما چطور مي توانيم جلو آن را بگيريم ؟ و در ادامه راه حل اتخاذ شده را به اجرا بگذاريد. 

2ـ6ـ مراحل بسط و توسعه اقدامات خطاناپذيرسازي و ضايعات صفر درسطح يك شركت 
ـ شناسايي عدم تطابقها; 
ـ شناسايي علل بالقوه و بالفعل عدم تطابقها;
ـ شناسايي و دسته بندي خطاهاي انساني عامل بروز خطاها;
ـ شناسايي روشهاي خطاناپذيرسازي براي جلوگيري از بروز خطاها مثل رنگها، محلها،تجهيزات ، چك ليست ها، وسايل و ادوات ، ابزارها و ... .
بازرسي قضاوتي روشي است كه در آن نتيجه ها، با يك استاندارد مقايسه مي شود،اين كار موجب شناسايي عيوب مي شود اما آنها را كاهش نمي دهد. از سوي ديگر در يك بازرسي اطلاعاتي با استفاده از بازخورهاي به دست آمده از فرآيندهاي كاري ، مي توان نرخ عيوب را كاهش داد. نوع پيشرفته بازرسي اطلاعاتي ، سيستم خود كنترل است . 
روش خود كنترلي ، اغلب با استفاده از تجهيزات خطاناپذيرساز و با كاهش زمان بازخور اطلاعات از طريق كشف عيوب ، كمك مي كند كه اين عيوب پيش از آنكه فرآيندتوليد از حدود كنترل خارج شوند، كشف و شناسايي شوند. از سوي ديگر، بازرسي منشاءSOURCE INPECTIONمرحله بازخور را حذف كرده و خطاها را با هدف پيشگيري از وقوع مجدد آنها در اولين مرحله و محل بروز شناسايي و كشف مي كند. (ZERO QUALITY CONTROL, 1986) از اينرو، باتوجه به آنچه كه گذشت ، توجه به راهبرد كنترل كيفيت صفر، از جنبه هاي مختلف بخصوص روشها و مكانيسم هاي اجرايي آن بايدمدنظر گرفته و باتوجه به شرايط و واقعيات موجود شركتها و سازمانهاي ايراني طراحي واجرا شود. 

اما نكته مهم تاثير اجراي اين روشها بر روي ساختارهاي سازماني ، مديريتي ، كنترلي ،مالي ، اداري ، نيروي انساني ، توليدي و ... است كه بايد به طور جامع مورد توجه قراربگيرد. 

منابع و ماخذ 

1- SHINGO SHINGEO: ZERO QUALITY CONTROL: SOURCE INSPECTION AND THE POKE-YOKE SYSTEM, CAMBRIDGE, MA: PRODUCTIVITY PRESS, 1986.
2 - حيدر اميران ، كتاب روشهاي خطاناپذيرسازي ، شركت مشاورين كيفيت ساز، تهران .


دكتر حيدر اميران : مديرعامل شركت مشاورين كيفيت ساز و عضو هيات علمي دانشگاه آزاد اسلامي