بهداشت و درمان
الگوهاي برتري سازماني بهرام نبي لو
Nabahram@yahoo.com

در همه كشورها بدون توجه به وسعت يا ثروتشان، سلامتي مردم و شيوه ارايه مراقبت بهداشتي - درماني، موضوع مهمي است و دست اندركاران ارايه مراقبت بهداشتي درماني در تلاش هستند، در حيطه منابع موجود، بالاترين مراقبت كيفي را ارايه كنند. بنابراين، ارزيابي خدمات بهداشتي و درماني نيز ضرورت دارد.(1)

در گذشته كيفيت خدمات بهداشتي و درماني با دانش فني كاركنان حرفه اي پزشكي و پرستاري تضمين مي شد و انتظار مي رفت، آن را به بهترين وجه به نفع بيمار به كار گيرند. در نتيجه عملكرد سازمان بهداشتي درماني در كل صرفاً از طريق شاخصهاي درماني ارزيابي مي شد. ولي موسسات بهداشتي و درماني كنوني سازمانهاي پيچيده اي هستند و كار هر فرد حرفه اي بخشي از يك سيستم است كه بايد پيوسته با درنظر گرفتن حداكثر انتفاع بيمار انجام شود. خدمات بهداشتي و درماني مناسب نيازمند حمايت اداري و اجرايي است تا بيمار را با سلامتي كامل روانه منزل كند. بنابراين، تغيير سازماني اساس بهبود سازماني است و بايد ارتباط بين فعاليتهاي سازماني و مراقبت مناسب را مورد تاكيد قرار دهد.(2)

مديران قبل از اينكه رويكردهــــا و سيستم هاي اندازه گيري براي بهبود فرآيند ايجاد كنند، براي چندين دهه صرفاً به كيفيت محصول اهميت مي دادند. باافزايش رقابت در كيفيت، قدم بعدي در تكامل عقيده فوق، تلاش براي تعيين و سنجش كيفيت در سطح سازماني بود. مدير به دنبال الگويي براي تعيين عمق و وسعت اقدامات كيفي در سازمان و وسيله اي براي ارزيابي پيشرفت در مسير جهان تراز شدن در محصولات و خدمات كيفي بود. (3)

مديريت كيفيت و سيستم هاي مديريت كيفيت در بخش بهداشت و درمان بااستقبال زيادي روبرو شده است. برخي از علل تحول فوق عبارتند از:
پيچيدگي زياد سيستم ها و موسسات بهداشتي و درماني، اهميت كارايي و اثربخشي، فشار بر تحديد هزينه، فرآيند تخصص گرايي و تقويت موقعيت مشتري. (4)
بررسيها نشان مي دهد حدود 98 درصد بيمارستانها در آمريكا مفاهيم و ابزارهاي مديريت كيفيت جامع را به كار مي گيرند.(5)

جنبه هاي بي شمار تعريف و اندازه گيري كيفيت كه در به كارگيري مديريت كيفيت جامع (TQM) در سازمانهاي بهداشتي درماني ضروري هستند، در الگوهاي صنعتي آن وجود ندارد. الگوي مناسب مديريت كيفيت جامع براي سازمانهاي بهداشتي درماني بايد مواردي را دارا باشد كه خدمات بهداشتي درماني را از محيط توليدي متمايز سازد.(6)

از دهه 1990 معرفي استانداردهاي بيـــــن المللي و جوايز برتري/كيفيت مختلف سازمانها را در اندازه گيري و سنجش عملكرد از طريق بررسيهاي مديريت و مميزي داخلي و خارجي ياري كرده است.(7)

در سطح سازماني، تعداد فزاينده اي از موسسات خودارزيابي را به عنوان رويكرد بهبود مستمر و اندازه گيري عملكرد جاري سازمان در قالب يك الگو كه نشانگر موقعيت «برتري سازماني» است، اتخاذ كرده اند. برقراري مجموعه جامعي از معيارها براي ارزيابي متقاضيان، مجموعه يكدستي از استانداردها ارائه كرده است كه مي توانند عملكرد كيفي خود را پايش و ارزيابي كنند. يكي از بهترين فعاليتها در كنار بهبود مستمر، خودارزيابي براساس الگوهاي برتري است كه به شناسايي فرصتها و زمينه هاي بهبود در سراسر سازمان كمك و رويكرد كل نگري براي بهبود مستمر ارائه مي كند.(8)

الگوهاي برتري سازماني
اصطلاح برتري سازماني اخيراً رايج شده است و هم معني با برتري عملكرد يا برتري در كسب و كار به كار مي رود، بااين استثناء كه بيشتر اشاره به سازمانهاي بخش دولتــــي دارد. (9و10)

به طور كلي معيارهاي الگوهاي مختلف را مي توان در 12 جنبه برتري جامع سازماني خلاصه كرد.(11)
ايجاد و استقرار دورنما و رسالت؛
تدوين خط مشي ها و استراتژي ها؛
تعهد به برتري؛
ارزشها و اصول اخلاقي مديريت؛
توسعه كاركنان؛
توانمندسازي و نوآوري؛
رفاه كاركنان؛
استفاده از فناوري جديد؛
تامين كنندگان و شركاي تجاري؛
توجه به مشتري، خدمت به مشتري و رضايت مشتري؛
ايجاد و تقويت روابط كاري مناسب؛
مسئوليت در برابر جامعه.
الگوهاي برتري در بخش بهداشت و درمان براي اهداف مختلفي به كار مي روند. مثلاً الگــوي اروپا به سه منظور مورد استفاده قرار مي گيرد: به عنوان مرجعي براي مديريت كيفيت در سازمان؛ به عنوان ابزاري براي ارزيابي و خودارزيابي؛ و براي كسب جوايز كيفيت (12) كه سازمانهاي بهداشتي و درماني از آن بيشتر به عنوان ابزاري براي ارزيابي و خودارزيابي استفاده مي كنند.(13)

اهداف الگوهاي برتري سازماني(14): افزايش آگاهي از اهميت «كيفيت محصولات و خدمات» و تاثير در «مديريت كيفيت» به خاطر نقش مهم آنها در افزايش قدرت رقابتي؛

تشويق و ترغيب خودارزيابي سيستماتيك در قالب معيارهاي معين و همچنين شناخت بازار؛

همكاري نزديك بين سازمانها در زمينه طيف وسيعي از موضوعهاي غيرتجاري؛
ترغيب تسهيم و تبادل اطلاعات درباره استراتژي هاي موفق كيفي و منافع حاصل از اجراي استراتژي هاي فوق؛
افزايش آگاهي از الزامات دستيابي به «برتري كيفي» و به كارگيري موفق مديريت كيفيت؛
ترغيب سازمانها در اتخاذ فرآيند بهبود «مديريت كيفيت».
علل انجام خودارزيابي(15): يافتن فرصتهاي بهبود؛
هدايت فرآيند بهبود؛
ايجاد انگيزه تازه براي فرآيند بهبود (تجديد انگيزه در فرآيند بهبود)؛
مديريت كسب و كار.
مزاياي خودارزيابي (16): ارائه جهت دهي استراتژيك در تمام ابعاد كيفيت؛ كمك در همسوئي فرآيندها و فعاليتهاي كيفيت در سراسر سازمان با تعيين كيفيت در قالب اصولي كه به واحدهاي عملياتي سازمان اجازه مي دهد از آن به عنوان ابزاري براي تدوين اهداف و پايش آنها استفاده كنند؛

برقراري اهداف كوتاه مدت و ميان مدت براي سازمان و واحدهاي مختلف آن؛
پيونددادن كيفيت به فرآيندي برنامه ريزي استراتژيك؛
عاملي براي تمركز توجه به روشهاي دستيابي به عملكرد سازماني بهتر.
الگوي برتري بنياد مديريت كيفيت اروپا: بنياد اروپايي مديريت كيفيت(EUROPEAN FOUNDATION FOR QUALITY MANAGEMENT=EFQM) سازماني غيرانتفاعي است كه در سال 1988 توسط 14 شركت پيشتاز اروپايي بنيان نهاده شد. رسالت اين سازمان ايجاد نيروي محركه لازم براي تقويت تعالي در سازمانهاي اروپايي بود. تعداد اعضاي اين بنياد تا ژانويه 2003 بالغ بر 800 مورد از كشورها و فعاليتهاي مختلف اروپايي بود.(13)

در سال 1994، بنياد مديريت كيفيت اروپا، گروه هدايت بخش عمومي را تاسيس كرد كه شامل نمايندگاني از بهداشت و درمان، آموزش و دولت بود و وظيفه آن ارتقا و پشتيباني از فرايند خودارزيابي در بخش عمومي بود. گروه بهداشت و درمان بنياد اروپايي در سال 1998 ايجاد شد تا رسالت خود را به انجام رساند كه عبارت بود از: «عامل هدايت كننده برتري پايدار در سازمانهاي بهداشتي درماني اروپا».(13)

تقريباً در تمام كشورهاي اروپايي رويكرد بنياد اروپايي در سازمانهاي بهداشتي درماني براي انجام خودارزيابي به كار مي رود. خدمات بستري و سرپايي، درمانگاههاي توانبخشي و مراقبت حاد، خدمات تخصصي و موسسات مراقبت اوليــه رويكرد را مورد استفاده قرار داده اند.(12)

مزاياي الگوي اروپا
الگوي ژنريك: الگوي بنياد اروپايي يك الگوي ژنريك است و استانداردها يا فرمهاي خاصي براي بهداشت و درمان تعيين نمي كند و موضوع صلاحيت را بين متخصص و مديريت كه نوعاً در سازمانهاي بهداشتي درماني شايع است، مطرح نمي كند. معيارهاي اصلي و فرعي الگو به حيطه اختيارات حرفه اي و برتري درماني داخل نمي شوند.

تناسب با مفهوم كيفيت دنابديان(DONABEDIAN) : چهارچوب نظري تضمين كيفيت در بهداشت و درمان توسط «دونابديان» ايجاد شده است. الگوي مطرح او يعني ساختار، فرايند و نتيجه ابزار مهمي براي هدايت تحقيق و توسعه در اين بخش است. ابعاد فوق به خوبي باابعاد الگوي بنياد اروپايي سازگارند: توانمندسازها فرايند را پوشش مـــي دهند و معيارهاي نتيجه، ابعاد عملكردي را به طور وسيعي پوشش مي دهند.

ارتقاي مديريت كيفيت: برعكس استانداردهاي سري ايزو كه اجراي هنجارهاي بين المللي هدف آن است، بنياد اروپايي، سيستم هاي كيفي را استاندارد نمي كند اما به تقويت مديريت كيفيت مي انجامد.

انعطاف پذيري: الگو به سه روش قابل استفاده است. رويكرد خود ارزيابي براي سازمانهاي بهداشتي درماني جذاب تر است زيرا جديد بوده، نياز به منابع كمتري دارد و نقطه شروع خوبي است.(13)

الگوي برتري اروپا در خدمات بهداشت ملي انگليس
در دسامبر1997 دولت انگليس تعهد خود را نسبت به ارائه بهترين نظام مراقبت بهداشتي درماني در جهان براي مردم اعلام كرد و به همين منظور دولت معتقد بود كه اجراي آن در يك برنامه ده ساله منجر به بهبود اساسي در كيفيت و كارآيي خدمات بهداشت ملي منجر خواهد شد. براي جامه عمل پوشاندن به تعهد فوق الگو برتري بنياد مديريت كيفيت اروپا مناسب تشخيص داده شد(17) و علل آن يا به عبارتي نقاط قوت الگوي فوق عبارت بودند از:

1 - اين الگو پتانسيل ادغام اقدامات جاري در سازمان مثل سرمايه گذاري در منابع انساني، ايزو 9000 و ساير استانداردهاي كيفيت را دارد. پس الگو نبايد به عنوان يك اقدام تكميلي و الحاقي در نظر گرفته شود بلكه بيشتر به عنوان يك چهارچوب جامع است كه تمام فعاليتهاي جاري را با هم تلفيق مي كند.

2 - اين الگو توجه يكسان و مساوي به توانمندسازها و نتايج دارد به اين معني كه «چراها» در سازمان بدون تعيين اثركلي آنها بر نتايج به اجرا در نمي آيند، اين موضوع بخصوص در موسسات خدمات بهداشت ملي كه معقول ترين اقدامات را براي اداره خود به عمل مي آورند، مهم است.

3 - اين الگو معمولاً باانجام خودارزيابي درباره نقاط قوت و زمينه هاي بهبود در سازمان پياده مي شود و فرايندي است كه دولت انگليس براي اجراي دستورالعمل اطمينان از كنترل به آن نياز دارد.

4 - اين الگو صرفاً در فرهنگ و فضاي سنجش عملكرد و بهبود مستمر قابل پياده كردن است، به طوري كه تمام تصميم گيريها با مدنظر قراردادن كيفيت صورت مي گيرد. اگرچه دولت انگليس نيز تمايل به اعمال ريسك در تصميم گيري دارد، جوهره كلي الگو دورنماي بلندمدت دولت را در ايجاد خدمات بهداشت ملي كيفيت گرا نشان مي دهد.

5 - اين الگو جزئيات و ساختار لازم براي ارزيابي و تضمين مهارتهاي صحيح رهبري براي اطمينان از كنترلها شامل ارزش گذاشتن به كاركنان را ارائه مي كند.

6 - اين الگو مستلزم اجراي سياستها و استراتژي ها به جاي توافق درباره يك برنامه اجرايي است. برنامه اجرايي در راهنماي اطمينان از كنترل رايج است.

7 - دستورالعمل دولت را درباره مديريت كاركنان در بر مي گيرد و سازمانهاي مربوط به خدمات بهداشت ملي را تشويق مي كند به مقايسه عملكردشان با بهترين ها بپردازند تا با سازمانهاي همتراز.

8 - اين الگو يك ساختار قوي براي ايجاد و ارزيابي همكاريهاي موثر و مديريت ريسك تمام منابع در دسترس ارائه مي كند.

9 - اين الگو سازمانها را تشويق مي كند تاثير مديريت فرايند را بر نتايج سازماني نشان دهند. به علاوه، اين الگو بهبود مستمر را به دستيابي به استانداردها ترجيح مي دهد كه بيشتر در رويكرد اطمينان از كنترلها مطرح است.(17)



الگوي برتري عملكرد آمريكا
در سال 1995 معيارهاي «بالدريج» براي سازمانهاي بهداشتي درماني تهيه و به صورت آزمايشي در 46 موسسه بهداشتي درماني مورد استفاده قرار گرفت و هزاران موسسه بهداشتي درماني ديگر معيارهـاي بالدريـج (شكل 1) را به عنوان ابزار خود ارزيابي به كار بردند.

معيارها در سال 1998 مورد بازنگري قرار گرفت و در سال 1999 موسسات بهداشتي درماني انتفاعي و غيرانتفاعي مجاز به رقابت جهت دريافت جايزه بخش بهداشت و درمان شدند. معيارهاي بهداشتي درماني «بالدريج»، چهارچوبي براي توسعه و مديريت سيستم هاي كيفي در سازمانهاي بهداشتي درماني ارايه مي كنند (6). جدول شماره 1 معيارهاي الگوي آمريكا را نشان مي دهد.



ارزشها و مفاهيم محوري در الگوي آمريكا: معيارهاي مراقبت بهداشتي و درماني براساس مجموعه اي از ارزشها و مفاهيم محوري بنا شده اند، كه عبارتند از: رهبري آرمان گرا، برتري بيمارگرا، يادگيري سازماني و فردي، ارزش گذاري به كاركنان و شركا، سرعت عمل و انعطاف پذيري، تمركز به آينده، مديريت نوآوري، مديريت براساس حقايق، مسئوليت عمومي و سلامت جامعه، توجه به نتايج و ايجاد ارزش، توجه به نتايج و ايجاد ارزش، رويكرد سيستمي.(18)

مقايسه بالدريج و ايزو: در سالهاي اخير سيستم مديريت كيفيت ايزو در موسسات بهداشتي و درماني كشور و بخصوص در بيمارستانهاي وابسته به سازمان تامين اجتماعي مورد استفاده قرار گرفته است. به همين دليل در اين قسمت استاندارد سري ايزو با الگوي برتري امريكا مقايسه شده است. شباهت بالدريج و ايزو: هر دو ابزاري براي بررسي نظام مديريت سازمان طراحي شده اند. باوجود اين، عوامل ايجادكننده ايزو، ريشه ها و حتي حيطه و كاربردهاي ايزو متفاوت هستند. در عين حال، هردو ارزشمند بوده و كاربردهاي خاص خود را دارند.(19)

تفاوت بالدريج و ايزو: موارد مربوط به تفاوتهاي ايزو و بالدريج در جدول شماره 2 ذكر شده اند.



بالدريج يا ايزو
ايزو ابزاري كارآمد براي مستندكردن و شناخت فرآيندهاي طراحي و توليد و دستيابي به عملكرد هماهنگ فرآيندهاي فوق در كل است؛
بالدريج ابزاري مفيد براي درك كليت نظام مديريت و شناسايي فرصتهاي بهبود نتايج كسب و كار و در نتيجه برنامه ريزي براي بهبود است.(19)

نتيجه گيري
همانند كيفيت و مديريت جامع كيفيت، كه ابتدا در صنايع توليدي مورد استفاده قرار گرفته و سپس به بخش خدمات گسترش يافته اند، در مورد الگوهاي برتري نيز چنين روندي طي شده است. در بخش بهداشت و درمان ايران كه مديريت كيفيت جامع به عنوان استراتژي تحول مطرح است، استفاده از يك الگوي برتري براي بهبود كيفيت و عملكرد، مزاياي زيادي دارد. وجود يك چهارچوب مشخص امكان مقايسه و تبادل اطلاعات مربوط به بهترين عملكرد بين موسسات بهداشتي درماني را تسهيل خواهد كرد. الگوي برتري سازماني در بخش فوق امكان ارزيابي و خودارزيابي كيفي و كمي را عملي مي كند. همچنين استفاده از الگوي برتري باعث شناسايي نقاط قوت و زمينه هاي نيازمند بهبود براساس اهميت نسبي آنها براي سازمان خواهد شد.1

بهرام نبي لو: دكتراي مديريت خدمات بهداشتي و درماني منابع مقاله حاضر در سايت مجله موجود است.